工伤保险待遇申请表

    1．文书的基本知识

    工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

    按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

    二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

    三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

    四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。护理等级由劳动鉴定委员会评定。工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

    五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

    六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：

    (一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。其中：一级百分之九十，二级百分之八十五，三级百分之八十，四级百分之七十五。

    (二)发给一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人十八至二十四个月工资。其中：一级二十四个月，二级二十二个月，三级二十个月，四级十八个月。

    (三)患病时按医疗保险有关规定执行，对其中执行由个人负担部分有困难的，由工伤保险基金酌情补助。

(四)易地安家的，发给相当于本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资六个月的安家补助费。旅途所需车船费、旅馆费、行李搬运费和伙食补助费，按照本单位职工因公出差标准报销。

    七是因工致残被鉴定为一级至四级并按规定领取待遇的，到达退休年龄时，继续由工伤保险基金支付伤残抚恤金。伤残抚恤金低于按养老保险规定计发的养老金标准的，应当按养老金的标准由工伤保险基金补足差额部分：社会保险经办机构同时应将该职工在养老保险基金中个人账户的个人缴费部分转入工伤保险基金。

    八是职工因工致残被鉴定为五级至十级的，原则上由企业安排适当工作，并可以享受以下待遇：

    (一)按伤残等级发绐一次性伤残补助金，标准相当于伤残职工本人六至十六个月工资。其中：五级十六个月，六级十四个月，七级十二个月，八级十个月，九级八个月，十级六个月。

    (二)因伤残造成本人工资降低时，由所在单位发给在职伤残补助金，标准为工资降低部分的百分之九十，本人技能提高而晋升工资时，在职伤残补助金予以保留。

    (三)旧伤复发经确认需要治疗和休息的，按照本办法规定享受工伤医疗待遇和工伤津贴。

    (四)伤残程度被评为五级和六级且企业难以安排工作的，按月发给相当于本人工资百分之七十的伤残抚恤金。

    (五)伤残程度被评为七至十级，职工本人愿意自谋职业并经企业同意的，或者劳动合同期满终止合同后本人另行择业的，可以发给一次性伤残就业补助金，具体标准由省、自治区、直辖市劳动行政部门根据实际情况确定。

    九是职工因工死亡，应按照以下规定发给丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金：

    (一)丧葬补助金按省、自治区、直辖市上年度职工平均工资六个月的标准发给。

    (二)供养亲属抚恤金发给由死者生前提供主要生活来源的死者的亲属。其标准为：配偶每月按本省、自治区、直辖市上年度职工月平均工资的百分之四十发给，其他供养亲属每人每月按百分之三十发给，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上加发百分之十。抚恤金总额不得超过死者本人工资。供养亲属的范围和条件按照现行的有关规定执行，供养亲属失去供养条件时不再享受该项抚恤金。

    (三)一次性工亡补助金，标准为本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资四十八个月至六十个月的金额，具体标准由各省，自治区、直辖市确定。

    2．文书的主要内容和制作要求

    该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。

    该文书制作要求

①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。

    ②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。

    ③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门；15天内将此表呈交

工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。

    ④此表可复印，规格、大小与此表一致。

3．格式

工伤保险待遇申请表

 

第二篇：广州市社会工伤保险医疗待遇申请表(1)

广州市社会工伤保险医疗待遇申请表

填表要求：

1、“单位社保编号”填写单位社保登记证号码后8位数；

2、要求申请单位是工伤发生时用人单位，且必须盖章确认；

3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户支付。

4、工伤医疗待遇对公支付的，只支付到用人单位的社保帐户。如用人单位社保帐已变更或缺失，请先到社保基金管理中心维护帐户信息；

5、对私支付的要求提供指定帐号的银行存折、借记卡复印件；

6、对私支付的帐户只能是如下银行：工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用社、广发银行、邮政储蓄银行。

7、填表时要求正楷书写、笔迹工整，信息完整治、准确。