工伤保险待遇申请表（工申1表）

                                                                                                                    支付方向：单位             个人

 备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

             若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由用人单位盖章确认。

 申请人员签名：                                                 单位盖章：                                                       申请日期：        年     月     日         -

 

第二篇：无锡市工伤保险待遇申请表

无锡市工伤保险待遇申请表

五、工伤保险因工死亡待遇:

注：1、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2；

2、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效票据。

3、辅助器具报销必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。 4、单位在需要申请的项目下方空格打勾，工伤保险医疗费用由用人单位填写金额。

5、丧葬补助金为6个月上年度市区职工月平均工资，一次性工亡补助金为20倍上年度全国城镇居民 人均可支配收入（20xx年为19109元）。

6、此表一式三份，单位一份，社保中心两份。