中江县 村卫生站设置申请书

提交文件目录：

1、 申请单位名称、基本情况，拟建村卫生站的人口结构、地理位置等情

况说明；

2、 拟建卫生站的污水、污物、粪便处理方案；

3、 资信证明；

4、 从事村卫生工作人员的身份证、医学专业文凭、资格证件。

说明：

1、设置申请单位：一般要具有独立履行法律责任的能力单位或自然人，如村民委员会，卫生院；

2、所有制形式、办站形式：请在选项的□内划“√” ；

3、诊疗科目：一般应选预防保健，全科医疗；

4、资格证；指医师资格证书、护士执业证书、乡村医生上岗证等执业资格证件。

 

第二篇：社区卫生服务站设置申请书

社区卫生服务站设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： ３ 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 （一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ； (二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 （三）站服务常住人口为 人。 二、 基本设施 （一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。 (四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备： 。 （五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 ５ 人员类别 经全科医师培训（人） 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站（人） 其他 （人） 一、执业医师类 人 其中：1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人； 2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他： ６ 三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７ 四、

管理制度 根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239 号）第五章执业规则与业务管理制定了： 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责； 2、囗各类人员岗位责任制； 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度； 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范； 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度； 7、囗服务质量管理与考核评价制度； 8、囗医疗废物管理制度； 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度； 10、囗档案、信息资料管理制度； 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。 ８ 五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见： （盖章） 年 月 日 街道办事处（社区）意见： （盖章） 年 月 日 区、县（市）卫生局初审意见: （盖章） 年 月 日

社区卫生服务站设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： ３ 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 （一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ； (二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 （三）站服务常住人口为 人。 二、 基本设施 （一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。 (四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、

囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备： 。 （五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 ５ 人员类别 经全科医师培训（人） 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站（人） 其他 （人） 一、执业医师类 人 其中：1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人； 2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他： ６ 三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７ 四、管理制度 根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239 号）第五章执业规则与业务管理制定了： 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责； 2、囗各类人员岗位责任制； 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度； 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范； 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度； 7、囗服务质量管理与考核评价制度； 8、囗医疗废物管理制度； 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度； 10、囗档案、信息资料管理制度； 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。 ８ 五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见： （盖章） 年 月 日 街道办事处（社区）意见： （盖章） 年 月 日 区、县（市）卫生局初审意见: （盖章） 年 月 日