西华中医骨伤医院

姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895

入 院 记 录

姓名：葛XX 出生地：

性别：女性 常住地址：西化县城关镇

年龄：55岁 单位：无

民族：汉 入院日期：20xx年10月12日

婚姻：已婚 记录日期：20xx年10月12日

职业：务农 病史陈述者：本人

发病节气：秋天 可靠程度：可靠

主诉 ：发作性右侧肢体无力伴语言不清1周，加重6小时 现病史：1周前晨起时感右上肢无力，穿衣困难，1小时后恢复正常，未注意。3天前晨起床时出现右上肢抬举困难，下肢稍跛行，语言不清，无头痛、呕吐及意识障碍，到村卫生所就诊，测血压为170/100mmHg，诊为“脑血管意外”，给“复方降压片”等药物，约半天又恢复正常。6小时前（今晨4点）起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清，立即上床休息。4小时前有上下肢不能活动，不会说话，但问话时可点头示意，左侧肢体活动正常。即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,，症状无缓解送我院进一步诊治。病后无发热及抽搐，大便、小便、饮食均正常。

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【典型病例.高血压】

患者，男性，年龄47岁，工程师，身高178cm，标准体重73kg，实际体重90kg，体质指数28.4，BP145/92mmHg，腰围97cm。血清胆固醇（TC）4.35mmol/L（3.4-5.2 mmol/L），血清甘油三脂（TG）

1.38 mmol/L（0.56-1.7 mmol/L），血清低密度脂蛋白（HDL-C）1.13 mmol/L（0.9-1.4 mmol/L）。

主诉：劳累后头疼3年，加重1周。

现病史：3年前体检时发现血压偏高，收缩压150 mmHg、舒张压95 mmHg，无明显自觉症状，偶感劳累后头疼，无头晕、乏力、失眠、多梦等症状。3年来一直坚持药物治疗，口服络活喜5mg每日1次，血压一直控制在：收缩压130-145 mmHg、舒张压85-95 mmHg左右。坚持每年体检1次，经X线、心电图、肾功能、眼底等各项检查及血、尿化验，均未发现心、脑、肾、血管的损害。患者体态肥胖，不喜欢活动，经常在外就餐，偶饮少量红葡萄酒，自发病以来未接受过正规的饮食指导，近1周来因连续加夜班，导致头疼加重求治，诊断为高血压1级。

既往史：否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核病史

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高血压临床病例

患者，女，38岁，主诉：头晕3年，加重一周。

现病史：患者3年前无诱因头晕，无头痛及肢体瘫痪，测血压160/90 mmHg，间断服用佩尔降压，血压控制不详（不常测血压）近月改为口服依那普利10mg/d，寿比山2.5mg/d。仍有头晕，同时自觉乏力，为进一步治疗来诊。无胸痛，无发热，无活动时气短，无呕吐及腹泻。

既往史：阴性

家族史：阴性

查体：T 36℃， P 76 次/分， R 18 次/分， BP 180/105mmHg（左）185/105mmHg （右），神清，自主体位，双肺呼吸音清，心界不大，心率76 次/分，律不齐，偶可闻及早搏，无杂音。腹部查体无异常。

辅助检查：心电图：窦性节律，偶发室早。

血常规，尿常规，肝功，血糖，血脂正常。

钾Ｋ+ 3.2 mmol/l ， 钠Ｎa+ 146 mmol/l ， 氯ＣＬ- 104 mmol/l ，Cr 88 umol/l。双肾及肾上腺彩超未见异常。心彩超室间隔13mm，左室后壁12mm，左室舒张内径50mm。

请讨论：

1、诊断，依据，鉴别诊断。

2、还需进行哪些检查，理由是什么。

3、谈一下治疗。

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XXXXXX医院 病  历 

姓 名：XXXXXX    科别（病区）：内        床号：20       住院号：2012000223 

第3 页 

医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。  

沟通记录患方签字：                                  医师签字： 

病  程  记  录 

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入 院 记 录

科别：康复科 病床号：9 门诊号： 住院号：xxxx

姓名：王×× 性别：男 年龄：36 岁 出生地：梓潼 住址：县城某单位 婚况：已婚 职业：干 民族：汉 单位： 发病节气：小寒后 4 天

入院日期：2011 年 1 月 10 日 10:00 记录日期：2011 年 1 月 10 日 11:00 病史陈 述者：患者本人 主诉：右膝关节内固定术后 1 月余 现病史：患者 35 天前在路上行走时， 被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:00 在持硬麻醉下行右侧髌 骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院 时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便 正常。 既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。 个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。 婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。 家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好， 语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋 巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿罗音，心律 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝 脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门

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交口县石口乡卫生院

姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王巧英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：20xx年10月15日 民 族：汉族 记录日期：20xx年10月15日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：双上肢麻木一年加重三日

现病史：患者一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿，来我院就诊，门1 诊以‘高血压病’收入院，入院以来，精神状态好，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：高血压病史十年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

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姓 名： 出 生 地：

性 别： 女性 职业及工 种： 居 民

年 龄： 50 岁 民 族 ： 汉 族 婚姻状况： 已婚

工作单位：

家庭地址：

病史记录日期 20xx年03月07日9：30

入院日期 20xx年03月07日9：00

病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

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整理出高血压病例献给各位完美伙伴高血压： 是指患者体循环动脉收缩压或舒张压高于正常标准， 世界卫生组织建议采用以下血 压标准：①正常人血压：收缩压〈140 毫米汞柱，舒张压〈90 毫米汞柱；②成人高血压： 收缩压〉160 毫米汞柱，舒张压〉95 毫米汞柱；③临界高血压：血压在正常血压与高血压 之间。血压增高原因不明者称为原发性高血压，某种疾病引起血压增高者称为继发性（症状 性）高血压。患病率随年龄递增，城市居民高于农民，脑力劳动者高于体力劳动者，吸烟、 肥胖体形者易患，部分病人有家族史。 临床表现： ①1/2 以上高血压患者没有临床表现。②走路时有如踏棉花感，颈项强直。③植物神经功能 表现：大部分病人在血压增高的同时，有头痛、头昏、头胀、耳鸣、眼花、烦闷、乏力、心 悸、失眠、记忆力减退、注意力不集中等各种症状，症状的多少和轻重与血压升高的程度不 一致， 经过治疗血压恢复到正常范围时， 症状也不一定完全消失， 部分病人可无任何不适感， 仅检查发现血压增高，而部分病人却在各种症状发生后 1-2 年才出现血压增高，这些病人 易被误诊为“神经衰弱”。 并发症： 血压持续升高，往往可引起：①冠心病，心胶痛、左心室肥大、扩张、进而左心衰竭形成高 血压心脏病。②脑血管痉挛、脑梗塞、脑溢血、容易形成半身不遂。③肾小动脉硬化、肾功 能衰竭，最后形成尿毒症。④动脉硬化引起眼底出血，容易造成失明。 分期： 高血压可根据病变的程度分为一、二、三期。 一期：血压达到确诊高血压的水平，临床上无心、脑、肾、眼并发症的表现者。 二期：血压达到确诊高血压的水平，并有下列一项者①左心室肥大；②眼底检查见有眼底动 脉狭窄；③蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高。 三期： 血压达到确诊高血压的水平， 并有下列一项者①脑出血或高血压脑病②左心室衰竭③ 肾功能衰竭④眼底出血。 病因： ①目前认为，强烈的、长期的、反复的外界环境刺激作用于某些神经系统比较衰弱或敏感神 经类型的人，引起其长期持续的精神紧张、情绪波动、导致大脑皮层的功能失调，经过系列 发展，最后引发高血压。 ②动脉血管的弹性下降引起血流阻力加大，引发高血压。 ③血液粘稠度增高，血管杂质多，高脂肪、高胆固醇，引起血流阻力增大，引发高血压。 ④高盐饮食。 ⑤其它：有家族遗传史、吸烟、饮酒、低钙、低钾、低镁等。 近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，中国心脑血管疾病发病率逐年上升， 据 1959、1979、1991、2001 年 4 次人群高血压调查，近 10 年中

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