护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

一、 不良事件：指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。

二、 上报范围

1、 可疑即报：中人护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、 濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

3、 已发生不良事件上报。

三、 上报程序

1、 一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。

2、 严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门。

四、 结果分析

1、 一般不良事件：由科室时行分析讨论，通过讨论，制定整改措施及处理意见，并填写《科室不良事件主动登记表》。

2、 严重不良事件：由科室进行分析讨论，通过讨论，提出整改及处理意见，并填写《科室不良事件主动登记表》。护理部组织多科室、院内护理专农进行分析讨论、对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。

五、 处理

1、 护理不良事件的处理参照《安徽中医学院第一附属医院质量安全责任追究实施细则》（修改）（院字（2008）018号）执行。对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

技术准入制度

为加强护士执行管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，特制订制度如下：

1、 凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

2、 护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

3、 护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

4、 护士执行必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

5、 非法取行《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。

6、 护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门终止其注册直至取消其注册。

患者识别制度

一、 一般病人识别

1、 标本采集、给药或血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2、 将“腕带”作为辨识手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者的重要手段。

（1） 对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带标识，作为操作前、用药前、输血或血制品前诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

（2） 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

3、 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作，

4、 完善关键流程的患者识别措施，在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

（1） 急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

（2） 手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

二、 手术病人及部位识别

1、 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位）。

2、 在患者手腕戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。

3、 患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查术前准备情况。

4、 手术病人确认程序

（1） 接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带资料，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认无误后双方在《患者转科交接护理记录单》签字，将患者送到手术室。

（2） 由手术室巡回护士核对签字。

（3） 麻醉师与病人沟通确认后并签字。

（4） 手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），并主动邀请患者参与认定，确认无误后签字。

三、 导管识别标识

（1） 患者置入胃管、中心静脉导管及各种引流管时，须在管道上贴导管识别标识。

（2） 导管标识需注明置管时间、置管人、引流管名称。

（3） 医护人员在执行操作时需根据标识查对。

（4） 在患者转科、转入时需核对标识信息，并在备注栏中注明“转入”。

（5） 做好患者或家属宣教，交代其用途及注意事项。