*********  医  院

入 院 记 录

主诉： 发现肺癌两年余入院                                                                      

现病史： 患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。                                                                     

既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史                                                                   

个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史                                                                   

月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健                                                               

家族史： 否认家族遗传病史                                                                   

体格检查

T：  ℃          P：  次/分         R：  次/分          BP：  mmHg

一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题                                                                          

皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染                                                                 

浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大                                                               

头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常                                                                                    

颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大                                                                       

胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率   次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音                                                                     

腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。                                                                    

脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿                                                               

神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出                                                                 

肛门和外生殖器： 未查                                                           

舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。                                                               

专科情况：  全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低                                                               

           未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。                                                                 

辅助检查： 暂缺                                                                 

                                                                              

                                  初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌             

                                                      证候诊断：痰湿蕴肺            

                                            西医诊断：肺癌伴骨转移                      

                                                      高血压病2级（高危组）

                                                      2型糖尿病            

                                                      前列腺增生                       

                                               医师签名：                    

                                                              年   月  日     

                                                                              

入院诊断：中医诊断：疾病诊断：                                               

                    证候诊断：                                               

          西医诊断：                                                         

                                                                              

                                                                             

                                                                              

                                                          医师签名：                 

                                                               年  月  日                

                                                                             

                                                                              

                                                                             

                                                                              

                                                                              

                                                                              

                                                                           

2010年3月16日10时              首次病程记录                                 

   患者李伟，系发现肺癌两年余入院。                                                                         

   患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。                                                                                                                                                                         

   T：   ℃          P：  次/分         R：  次/分          BP：        mmHg

   神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率   次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS：80分。                                                                         

    辅助检查：                                                                

    暂缺                                                                         

    中医辨病辨证依据：                                                       

    据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。                                                                        

    中医鉴别诊断：                                                           

     应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。                                                                                                                                                                     

     西医诊断依据：                                                           

     1、患者系发现肺癌两年余入院。                                                                        

     2、病理：腺癌。                                                                                         

     3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双                                                                

 肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。                                                                                                              

    西医鉴别诊断：                                                            

     1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。                                                                       

     2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。                                                                    

                                     入院诊断：                               

                                             中医诊断：疾病诊断：肺癌            

                                                      证候诊断：痰湿蕴肺           

                                            西医诊断：肺癌伴骨转移                      

                                                      高血压病2级（高危组）

                                                      2型糖尿病            

                                                      前列腺增生                      

                                                                            

  诊疗计划：                                                                  

   （1）、内科护理常规                                                                              

   （2）、二级护理                                                                              

   （3）、完善各项相关检查                                                                               

   （4）、西医予以对症处理                                                                         

   （5）、中医上予以患者祛湿化痰之剂                                                                           

  苏子12g         白芥子9g        莱菔子15g       陈皮10g                                                                                   

  半夏12g        茯苓10g          甘草 6g         生苡米30g                                                                                 

  白及 20g        龙葵15g       X5付（3.16-3.20                                       

  上方加水500ml，浓煎取汁300ml，分2次服用，每日一剂。                                                                            

   （6）、健康教育                                                                      

                                                               签名：        

 

第二篇：住院病历模板

姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124

住 院 病 历

姓 名

年 龄

民 族

籍 贯

入院时间

联系电话 左承标 58岁 汉族 武夷山 性 别 男 婚 姻 已婚 职 业 粮农 住 址 吴屯乡枫口 20xx年9月22日13：记录日期 20xx年9月22日13：30 30 135xxxxxxxx 过敏史 未发现

可靠程度 可靠 病史叙述者 患者本人

主诉 ： 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时

现病史： 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼

痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急

来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正

常，精神尚可。

既往史： 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结

核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无

手术外伤史；无输血史；

个人史： 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2

瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精

神创伤史。

婚姻史： 25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。

家族史： 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。

否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。

体 格 检 查

一般情况 ： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm

Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，

查体合作，慢性病容。

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姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124

皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头 部

头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无耳 部：

鼻 部：

口 腔：

颈 部：

胸 部

胸 廓：

肺 脏

视 诊：

触 诊：

叩 诊：

听 诊：

心 脏：

视 诊：

触 诊：

叩 诊：

充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90?，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 4.5 Ⅴ 6 - 2 -

姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124

听 诊： 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无

心包摩擦音。

腹 部

视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动

波及异常 搏动。

触 诊： 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋

缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平

卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩

击痛，无移动性浊音。

听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。 四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统： 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、

跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

外 科 检 查

外科情况： 四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左

手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深

约1cm，皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。

辅 助 检 查

暂缺

初步诊断：左手食指中指切割伤

王晨晨

20xx年9月22日 - 3 -