阆中市鹤峰医院
入 院 记 录
主诉: 发现肺癌1年余入院
现病史: 患者1年体检时发现右下肺占位,在市医院行穿刺活检提示右肺腺癌,在川医院行伽马刀治疗,后在外院行GP方案化疗2程,今年在我科行治疗,现胸部疼痛,CT提示右第4肋骨破坏,在我科中药治疗,此为再次入住我科,病程中患者一般情况尚可,无胸闷咳嗽,无咳血,纳可,眠佳,二便正常,近期无明显消瘦史。
既往史: 否认药食物过敏史,既往有高血压病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,无心脏病及外伤史,否认肝炎、结核等传染病史
个人史: 否认疫区、疫水接触史,无冶游史
月经、婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健
家族史: 否认家族遗传病史
体格检查
T:37 ℃ P:85 次/分 R:18 次/分 BP:140/80 mmHg
一般情况: 神志清楚,精神可,营养中等,步入病房,查体合作,对答切题
皮肤黏膜: 全身皮肤、粘膜无明显黄染
浅表淋巴结: 浅表淋巴结未触及明显肿大
头部及器官: 头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常
颈部: 颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大
胸部: 胸廓对称,胸廓扩张度正常,语颤正常,双肺叩诊清,听诊呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿啰音,右侧肋骨压痛可疑,心前区未见明显隆起,心尖搏动有力,心界向左下扩大,心率 次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音
腹部: 腹软,平坦,腹壁静脉未见明显怒张,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肠鸣音不亢。
脊柱和四肢: 脊柱无畸形,各椎体无压痛及反跳痛,四肢无畸形,双下肢无水肿
神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出
肛门和外生殖器: 未查
舌象和脉象: 舌红,苔薄黄,脉滑。
专科情况: 全身皮肤粘膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大,双肺呼吸音低
未闻及干湿性啰音,右侧肋骨压痛可疑,KPS:80分。
辅助检查: 暂缺
初步诊断:中医诊断:疾病诊断:肺癌
证候诊断:痰湿蕴肺
西医诊断:肺癌伴转移
高血压病2级(高危组)
2型糖尿病
前列腺增生
医师签名:向能先
年 月 日
2010年3月16日10时 首次病程记录
患者 ,系发现肺癌1年余入院。
患者1年体检时发现右下肺占位,在市医院行穿刺活检提示右肺腺癌,在川医院行伽马刀治疗,后在外院行GP方案化疗2程,今年在我科行治疗,现胸部疼痛,CT提示右第4肋骨破坏,在我科中药治疗,此为再次入住我科,病程中患者一般情况尚可,无胸闷咳嗽,无咳血,纳可,眠佳,二便正常,近期无明显消瘦史。
T: 37 ℃ P: 85 次/分 R:18 次/分 BP: 140/80mmHg
神志清楚,精神可,营养中等,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤、粘膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常,颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,胸廓对称,胸廓扩张度正常,语颤正常,双肺叩诊清,听诊呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿啰音,右侧肋骨压痛可疑,心前区未见明显隆起,心尖搏动有力,心界向左下扩大,心率 次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音,腹软,平坦,腹壁静脉未见明显怒张,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肠鸣音不亢,双下肢不浮,NS(-),舌红,苔薄黄,脉滑,KPS:80分。
辅助检查:
暂缺
中医辨病辨证依据:
据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴,中医病机上认为患者由于正气亏虚,阴阳失调,六淫之邪乘虚而入,邪滞于肺,致肺气不输,宣降失司,津液不输,聚而成痰,留于肺中,渐成积块。
中医鉴别诊断:
应于肺痨相鉴别,肺痨以干咳,消瘦,咯血为主,多伴低热,盗汗,系痨虫所致,具有传染性,经抗痨治疗有效。
西医诊断依据:
1、患者系发现肺癌1年余入院。
2、病理:肺癌。
3、神清,精神可,全身皮肤粘膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大,双
肺未闻及干湿性啰音,右侧肋骨压痛可疑,KPS:80分。
西医鉴别诊断:
1、肺结核:以干咳,消瘦,咯血为主,多伴低热,盗汗,具有传染性,抗结核治疗有效,痰中可找见抗酸杆菌。
2、肺炎:以胸疼,高热,咳嗽,咳痰常见,肺部可闻及明显湿啰音,抗感染治疗有效,痰中一般可找见致病菌。
入院诊断:
中医诊断:疾病诊断:肺癌
证候诊断:痰湿蕴肺
西医诊断:肺癌伴骨转移
高血压病2级(高危组)
2型糖尿病
前列腺增生
诊疗计划:
(1)、内科护理常规
(2)、二级护理
(3)、完善各项相关检查
(4)、西医予以对症处理
(5)、中医上予以患者祛湿化痰之剂
苏子12g 白芥子9g 莱菔子15g 陈皮10g
半夏12g 茯苓10g 甘草 6g 生苡米30g
白及 20g 龙葵15g X5付
上方加水500ml,浓煎取汁300ml,分2次服用,每日一剂。
(6)、健康教育
签名:向能先
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