道路交通事故申请书

申请人：XXX，性别，XXXX年X月XX日生，XX族，初中文化，住址XXX。系死者XXXX。

电话：ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

被申请人：ＸＸＸ（驾驶员），性别，XXXX年XX月XX日生，住址XXXX。

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXXXX

事因XXXX年 XX月XX日，当事人XXX（性别X，X岁）驾驶无牌号三轮摩托车由安顺沿007县道往杨武乡方向行驶，ＸＸ时ＸＸ分许行经双堡平寨官村大坝路段时，所驾车辆前部与同向由ＸＸ（性别，ＸＸ岁）驾驶载妻子高琴和妹妹孔玉梅的ＸＸＸＸＸ（车牌）号中型自卸货车尾部发生碰撞，造成驾车人何明政受伤，经抢救无效于当日死亡。 现ＸＸＸ的妻子ＸＸＸ、二哥ＸＸＸ认为：本次事故，我们认为当事人ＸＸ应负主要的责任，因为，出车祸时是ＸＸＸＸ年XX月XX日晚XX时ＸＸ分，出车祸后，ＸＸ立即逃离现场，没有及时救人。

后来，是ＸＸＸ的三哥ＸＸＸ打电话给他二哥何明灿，联系120电话，而120急救车大约是在出事后两个小时之后，才赶到出事现场，将ＸＸＸ送往XXXX医院抢救，大约抢救

半个小时左右无效，ＸＸＸ当即死亡。

以上情况属实，敬请公安交警作为ＸＸＸ的结论重新裁决。

特此申请

此致

申请人：ＸＸＸ ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

 

第二篇：道路交通事故损害赔偿调解申请书

道路交通事故损害赔偿调解申请书

：

当事人姓名 性别 年龄 身份证号

车辆牌号 联系电话 现住址或单位

于 年 月 日 时在

发生道路交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求

公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：

申请人（签名或捺指印）：

年 月 日