温州市职工互助互济会

在职职工综合医疗互助保障重大疾病保障金给付申请表

会员所在单位全称：                          （盖章）                 编号：                             

                                                     年      月      日

温州市职工互助互济会

   在职职工综合医疗互助保障住院津贴互助金给付申请表

会员所在单位全称：                           （盖章）                编号                

                                                     年      月      日

温州市职工互助互济会

在职职工综合医疗互助保障意外伤害互助金给付申请表

会员所在单位全称：                              （盖章）             编号：                                                 

                                                       年     月      日

 

第二篇：综合医疗互助给付申请书

武汉市职工综合医疗互助给付申请书

代理单位名称：　　　　　

　　　　　　　　　　                  

温馨提示:

（一）单独申请住院医疗互助待遇，由设在本市各区工会的市职工医疗互助办公室办事处受理（各办事处办公地址及联系

电话详见“武汉职工医疗互助网”），经办事处审核批准后由办事处支付。申请给付时提供以下材料：1、《武汉市职工综合医

疗互助给付申请书》；2、参加人身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部

门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份；3、

医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票），或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清

单等有效票据的原件。如参加人需要索回原件的，可提供复印件（但申请给付时，必须同时出示原件和复印件，经市职工医疗互

助办公室办事处审核无误后将原件退回）；4、经医院盖章的出院小结复印件；5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

（二）单独申请重大疾病医疗互助待遇，由市职工医疗互助办公室受理，经互助办审核批准后由互助办支付。申请给付时提

供以下材料：1、《武汉市职工综合医疗互助给付申请书》；2、参加人身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份；如

参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件

1份、医保卡原件和复印件1份；3、经医保定点医院盖章的出院小结或死亡证明、病案首页、住院志、手术报告，用病理切片、

血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单复印件；4、加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票）等有效票据的

复印件；5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

（三）同时申请住院医疗互助待遇和重大疾病医疗互助待遇，由市职工医疗互助办公室受理，经互助办审核批准后由互助办

支付。申请给付时提供以下材料：1、《武汉市职工综合医疗互助给付申请书》；2、参加人身份证原件和复印件1份、医保卡原

件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及

身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份；3、经医保定点医院盖章的出院小结或死亡证明、病案首页、住院志、手术

报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单复印件；4、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的

住院医疗收费收据（发票），或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清单等有效票据的原件。如参加人需要索回原

件的，可提供复印件（但申请给付时，必须同时出示原件和复印件，经市职工医疗互助办公室审核无误后将原件退回）；5、互

助办认为必须提供的其他相关材料。