互助金申请单

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第二篇：申请医疗互助金所需材料

申请南平市在职职工住院医疗互助活动补助金所需材料

一、参加城镇（职工、居民）基本医保及互助活动【在本地区住院的】人员： 1、填写“补助金申请审批表”一式二份； 2、住院费用#5@p(正式)；3、住院费用结算清单（盖印）；4、出院小结（盖印）；5、申请人身份证原件及复印件；6、不属“除外责任”的外伤住院要提供外伤经过证明；7、进入大病补充保险的提供“南平市城镇职工补充医疗保险理赔计算书”（盖印）；8、申请人工商银行存折首页（卡）或医保卡（新）复印件。

二、参加城镇（职工、居民）基本医保及互助活动【转异地住院的】人员：除提供以上材料的同时，还须提供医保中心审核的“南平市基本医疗保险医药费用报销单据”（盖印）；

三、参加新农合及互助活动的人员：1、填写“补助金申请审批表”一式二份;2、新型农村合作医疗住院补偿审核表（盖印）;3、住院费用#5@p(盖印);4、住院费用结算清单（盖印）；5、住院出院小结（盖印）；6、进入大病补充保险的要提供保险理算明细表；7、不属“除外责任”的外伤住院要提供外伤经过证明；8、申请人身份证原件及复印件；9、申请人工商银行存折（卡）首页复印件。

四、未参加任何医疗保险但有参加互助活动的人员：1、填写“补助金申请审批表”一式二份;2、住院费用#5@p（正式）;3、住院费用结算清单（盖印）;4、住院出院小结（盖印）;5、转外就医证明和审批单；6、不属“除外责任”的外伤住院要提供外伤经过证明；7、申请人身份证原件及复印件；8、申请人工商银行存折首页（卡）复印件。

五、申请工伤慰问金提供以上材料同时，须提供工伤伤残等级鉴定证明。

六、申请死亡慰问金提供以上材料同时，须提供死亡医学证明书、火化证。

七、申请女特病补助、慰问金的还需要填写“南平市女职工特病医疗互助活动补助申请审批表”一式二份，疾病诊断证明书并附有病理检查、化验检查、血液检查及其它科学诊断报告的医疗诊断结论、手术证明。

八、对以上住院材料，申请人要求索回原件的，工作人员检查复印件是否与原件相符，检查无误后在复印件上加盖“与原件相符”印章方可退回原件,复印件才能当原件附件使用；或者只提供复印件的，须在复印件上盖“与原件相符”字样，并加盖原件保存单位公章，复印件才能当原件附件使用。没有参加政府任何医保的需要提供原件。