如何看肾活检病理诊断报告

作者 程小红

肾活检病理诊断是明确病变部位（肾小球、肾小管、肾间质、肾血管）、病变性质（活动性或非活动性）、病变范围（局灶性或弥漫性、球性或节段性）必不可少的诊断方法，是决定肾脏疾病的治疗方案和判断预后的主要依据。

肾活检病理诊断是通过部分肾组织的病变情况从而推断整个肾脏病变，其病理所见的描述有时并不能独立作出疾病的最终诊断，必须结合临床表现及检查结果进行系统分析，才能作出正确的疾病诊断。因此，如何从病理检查报告中了解肾脏病变严重程度的有关信息，并与临床结合，从而全面准确地把握疾病，是肾科医生的基本功。免疫荧光检查和光镜检查是肾脏病理检查是常用的检查方法，因此重点谈谈这两种检查报告的阅读技巧。

【免疫荧光检查】

免疫荧光抗体技术是利用一种抗体只能与相应的一种抗原特异性结合的原理，将荧光素标记在已知抗体上，用标有荧光素的已知抗体与待检肾组织反应，若肾组织中有与已知抗体相应的抗原存在，则两者结合为抗原-已知抗体-荧光素的免疫复合物，该复合物在具有紫外光源的荧光显微镜下观察，作为指示物的荧光素被激发放出鲜艳的荧光，即表示受检肾组织内在荧光显现的部位有与之相应的抗原存在。

免疫荧光检查是肾小球疾病病理检查中不可少的方法。应注意已知抗体和补体种类要全，保证有1~2个肾小球。通过免疫荧光检查，可显示如下抗原：

球蛋白类：利用免疫荧光技术，常规检查肾组织切片上的人免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），以确定参与免疫反应的球蛋白种类；

补体类：如C3、C1q，以证实免疫反应过程中补体被激活的途径，即经典或旁路途径； 血浆蛋白类：如血浆蛋白（纤维蛋白原），可确定肾脏病变的活动性；

特异性抗原：如HBsAg、HbcAg、IV型胶原的α链等，用于发现肾炎相关性抗原。 看免疫荧光检查报告时要注意如下事项：

何种成分沉积：IgG、IgA、IgM、C3、C1q、FRA；都沉积时称“满堂亮”。

沉积的部位：如肾小球毛细血管壁、系膜区、肾小囊内、肾小管基底膜、肾间质、血管壁等。 形态：连续线型、不连续颗粒状、团块状或短线状、不规则等。

荧光显示的强度：（-）高、低倍镜下均不显示；（±）高倍镜下隐约可见；（+）高倍镜下可见，低倍镜下隐约可见；（++）高倍镜下清晰可见，低倍镜下可见；（+++）高倍镜下耀眼，

低倍镜下清晰可见；（++++）高倍镜下刺眼，低倍镜下耀眼。

荧光的分布形式：局灶、弥漫和节段。

【光镜检查】

对肾小球病变进行光镜观察，不同于普通病理检查只观察HE染色和PAS染色，PASM染色和Masson染色更为重要。

HE（苏木素伊红染色）：观察细胞核,分辨细胞种类，提示基底膜厚度。

PAS（过碘酸雪夫染色）：观察GBM、TBM及细胞外基质（ECM），但系膜基质（MM）染得比实际宽，且GBM很少用该染色。

PASM（六胺银染色）：以观察GBM为主，MM也很清楚。

Masson：观察嗜复红蛋白（多提示免疫复合物）、间质纤维化（胶原纤维呈绿色，细胞核、免疫复合物、血栓、血浆呈红色）。

病理术语：

弥漫性：50%以上的肾小球有病变/切片；

局灶性：不足50%的肾小球有病变/切片；

球性：一个肾小球的病变部位超过50%；

节段性：一个肾小球的病变部位不足50%；

增生：肾小球固有细胞增多；

内皮细胞增生：一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞或大部分毛细血管腔都能看到内皮细胞；

系膜细胞增生：一个断面系膜区内有4个及以上的系膜细胞；

硬化：系膜基质高度结节状增生，毛细血管襻塌陷，GBM增厚、皱缩；

纤维化：间质中成纤维细胞增生，分泌胶原I、胶原III；

玻璃样变：主要为血浆成分，HE染色均匀粉染，无细胞成分，MASSON染色呈红色；

一个完整的肾组织光镜检查病理报告，必须综合HE、PAS、PASM、Masson染色所见，全面描述肾小球、肾小管和肾间质、小动脉的病变情况，为临床医生提供较详细的肾脏病理变化信息。尤其对以下情况要进行重点描述：

穿刺组织中肾小球的数量：

肾活检病理诊断是根据肾脏穿刺所取出的一定数量肾小球的变化来推断肾脏组织的病变，即由局部推断整体，故供病理诊断的肾组织标本必须保证有足够的肾小球数量。据统计，

用包含5个肾小球的标本来判断全部肾小球的病变状态，其准确率仅为65%，而用包含15个肾小球的标本来推断全部肾小球的病变，其准确率可达95%，因此光镜检查标本应超过10个肾小球为好。

球性硬化与缺血性球性硬化的数量：

球性硬化见于各种类型的肾小球肾炎和肾小球病；缺血性硬化无系膜基质增多，常见于各种原因引起的肾缺血。随着年龄的增长，可有一定数量的肾小球发生球性硬化或缺血性硬化，其生理性硬化肾小球的数量所占穿刺标本肾小球的百分比为≤[（年龄/2）－10]×100%，超过此范围的缺血性球性硬化见于缺血性肾脏损伤（如缺血性肾脏病、高血压肾损伤）；超过此范围的球性硬化，多见于局灶增生硬化性（硬化小球占穿刺标本肾小球的25~50%）肾小球肾炎、增生硬化性（硬化小球占穿刺标本肾小球的50~75%）肾小球肾炎、硬化性（硬化小球超过穿刺标本肾小球的75%）肾小球肾炎。新月体的有无：新月体的形成见于各种原因导致的严重的肾小球毛细血管壁损伤。根据新月体的大小，分为大新月体（新月体的体积占肾小囊的50%以上）和小新月体（新月体的体积占肾小囊的50%以下），一般所称的新月体指大新月体。根据新月体的组成成分，分为细胞性新月体、细胞纤维性新月体和纤维性新月体，其显示病程和病变的新旧程度。

肾小球系膜细胞及基质的增生变化情况：

系膜细胞是肾小球中最活跃的反应性细胞，它受诸多损伤因子和有害物质刺激而活化，进而收缩、增殖，并发生代谢改变，合成与分泌多种炎症介质及基质成分，导致肾小球损伤和硬化。系膜细胞和基质根据其增生程度，分为轻、中、重度增生；根据其增生的范围分为弥漫性与局灶性。

基底膜是否增厚：

只有基底膜增厚为原发性膜性肾病，分为V期；基底膜增厚伴有系膜细胞及基质增生为非典型膜性肾病（继发性，免疫荧光为“满堂亮”），不分期。

嗜复红蛋白的沉积部位：

以系膜细胞增生为主要病变的肾小球疾病、IgA肾病等嗜复红蛋白主要在系膜区沉积；原发性膜性肾病嗜复红蛋白在上皮下沉积；继发性膜性肾病（非典型膜性肾病）嗜复红蛋白在上皮下、系膜区、基膜内及内皮下多部位沉积。

肾小管空泡变性及颗粒变性：

大量蛋白尿时，肾小管空泡变性及颗粒变性同时存在。空泡变性还见于渗透性肾病、急性环孢素肾病、低钾性肾病等。（这两种变性的区别：空泡变性是以颗粒作为背景，然后可

以看到大量的空泡；颗粒变性是以空泡为背景，然后看到大量的颗粒。有趣的比喻：小斑马问妈妈：我是白底黑斑还是黑底白斑呢？）

肾间质纤维化：

见于各种肾脏疾病后期的非活动性病变。

轻度系膜增生性肾小球肾炎伴缺血性肾损伤或部分新月体形成：

当肾小球病变较轻，同时有较多缺血性球性硬化或较多新月体形成，较轻的肾小球病变不能解释缺血性球性硬化或新月体等较重病变的原因时，把轻度系增生性病变与缺血性球性硬化或新月体等病变一并提示给临床医生，以引起临床的注意，以便使临床医生进一步寻找引起缺血性球性硬化等病变的原因。阅读肾脏病理检查报告时，必须综合临床表现、免疫荧光检查及肾小球数量、光镜检查所见，才能对疾病的本质有较为全面的认识。

 

第二篇：肾活检病理诊断标准

肾活检病理诊断标准

全国肾活检病理诊断研讨会

20xx年5月23日至6月2日，中华医学会肾脏病分会在北京举办了全国肾活检病理诊断研讨会及20xx年国际肾脏病理继续教育课程。国内外200多位肾脏疾病临床及病理专家参加了会议，对我国肾活检病理诊断的现状和存在的问题进行了认真的讨论。为了使我国肾活检病理诊断工作进一步规范化，共同制定了这份肾活检病理诊断标准的指导意见，供大家参考。

大家一致认为，满意的肾活检标本是病理诊断的首要保证，标本中应不少于10个肾小球。免疫病理、光镜检查和透射电镜检查，是肾活检病理诊断的3种重要的手段，免疫病理和光镜检查是开展肾活检病理诊断的必备条件，电镜检查也应在独立或协作的形式下尽快开展。建立一支训练有素的技术员队伍是开展这项工作的重要保证。

光镜标本以10％的甲醛溶液或其他特殊固定液固定，室温或4℃保存。光镜标本的质量标准是：切片薄(2～3μm)而平整，染色种类(HE、PAS、PASM、Masson、Fibrin)要足够，因为每一种染色均有其特定的用途，如HE染色是病理检查必用的常规染色方法，主要观察细胞核进而辨认细胞种类、观察肾小管上皮细胞变性和萎缩，是理想的染色方法；PAS染色方法可以观察糖原物质，并可显示基底膜和系膜基质；PASM对基底膜的显示更为精细；Masson染色除显示基底膜外，尚可观察一些特殊蛋白的沉积，如免疫复合物等，此外也可显示纤维化的病灶；Fibrin染色可显示血栓和纤维素样坏死等病变。免疫病理检查包括免疫荧光或免疫组化，免疫荧光标本以生理盐水保持湿润，可在冰冻条件下较长时间保存，或在4℃条件下短时间保存，在制作优秀冰冻切片的基础上，要能进行多种抗原、抗体和补体(IgG、IgA、IgM、补体C3、Clq、C4及Fibrin、轻链蛋白、生物性抗原等)的检查，尽管该法的设备复杂而昂贵，荧光易淬灭，但因其灵敏而快速，仍广泛应用。免疫组化法可应用光镜标本的石蜡切片进行，不如免疫荧光法敏感，而且不易进行定量比较。电镜标本以2％～3％的戊二醛固定，4℃保存，电镜检查应结合免疫病理和光镜检查的结果作出诊断。

肾小球疾病

1.病变分布根据病变累及的肾小球总数，分为弥漫性和局灶性两大类。受累肾小球占标本中全部肾小球的50％以下为局灶性，50％以上为弥漫性。根据病变肾小球所累及的毛细血管襻范围，分为球性和节段性两大类。病变肾小球50％以上的毛细血管襻受累称球性病变，50％以下的毛细血管襻受累称节段性病变。

2.活动性病变和非活动性病变坏死性(主要为纤维素样坏死)、渗出性(主要为白细胞及单个核细胞浸润)和增生性病变(系膜细胞、内皮细胞或上皮细胞的增生)为活动性病变。基底膜增厚、系膜基质增多、硬化性病变为非活动性病变。

3.肾小球病变和肾小管间质病变的关系肾小球疾病经常继发相应肾小管萎缩、肾间质单个核细胞浸润和纤维化，严重者可导致小动脉管壁增厚，管腔狭窄。

(一)原发性肾小球病和肾小球肾炎

1.肾小球微小病变(glomerularminimalchange，MCD)

(1)临床表现：大量蛋白尿或肾病综合征，无高血压或肾功能损伤。

(2)光镜：无明显病变。

(3)免疫病理：阴性或微弱阳性。

(4)电镜：仅见肾小球上皮细胞足突广泛融合或微绒毛样变。

2.肾小球轻微病变(glomerularminorlesion，GML)

(1)临床表现：镜下血尿或(和)轻微蛋白尿。

(2)光镜：无明显病变，仅有轻微的系膜细胞增生。

(3)免疫病理：阴性或微弱阳性。

(4)电镜：无特征性病变。

当临床或病理资料不全时，光镜观察符合上述标准，也可暂时归人此项。

3.局灶节段性肾小球硬化症(focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS)

(1)临床表现：大量蛋白尿或肾病综合征，常伴血尿及高血压甚至肾功能损伤。

(2)光镜：病变肾小球呈局灶节段性分布，病变部分系膜基质增多呈无细胞性硬化。根据硬化的部位，可分为：①门部FSGS(hilarFSGS)：硬化区位于血管极处；②周缘部FSGS(peripheralFSGS)：硬化区位于肾小球的周边区；③尖端部FSGS(tiplesion)：硬化区位于尿极部；④塌陷性肾小球病型

FSGS(collapsingglomerulopathy)：部分肾小球毛细血管塌陷皱缩，肾小球上皮细胞严重空泡变性及增生；⑤细胞型FSGS(cellularFSGS)：在局灶节段性病变的同时，可见部分肾小球的部分毛细血管襻有内皮细胞和系膜细胞增生，导致部分毛细血管襻管腔闭塞，病变肾小球的上皮细胞增生和空泡变性；⑥系膜增生型FSGS(mesangialhypercellularity)：在系膜细胞增生的基础上，出现FSGS。各种FSGS常伴发肾小管肾间质慢性病变。

(3)免疫病理：IgM和补体C3，在病变肾小球呈节段性团块状沉积，未切到病变肾小球时，可以阴性。

(4)电镜：上皮细胞足突广泛融合，病变部位毛细血管襻塌陷，系膜基质增多，有时伴有电子致密物沉积。

4.膜性肾病(membranousnephropathy，MN)

(1)临床表现：大量蛋白尿或肾病综合征，有时可合并镜下血尿，中老年多见。

(2)光镜：Ⅰ期：无明显病变，仅有肾小球基底膜空泡变性和上皮下的少量嗜复红蛋白沉积；Ⅱ期：基底膜增厚，钉突形成；Ⅲ期：基底膜高度增厚，假双轨或链环状结构形成；Ⅳ期：基底膜极度增厚，管腔狭窄，系膜增生，肾小球硬化；Ⅴ期：增厚的基底膜逐渐恢复。

(3)免疫病理：IgG和补体C3呈细颗粒状沿基底膜外侧高强度沉积，后期可呈粗颗粒状沉积于基底膜内，V期的强度变弱。

(4)电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。Ⅰ期：上皮下少量电子致密物沉积；Ⅱ期：上皮下多数电子致密物沉积，基底膜钉突状增生；Ⅲ期：多数电子致密物在基底膜内沉积，基底膜呈链环状增厚；Ⅳ期：基底膜高度增厚，其中可见溶解和吸收后的电子致密物遗留的虫噬状空白区，或内含一些电子致密物，毛细血管腔狭窄或闭塞；Ⅴ期：基底膜不规则增厚，可遗留一些空白区，肾小球上皮细胞足突融合现象有改善。

5.毛细血管内增生性肾小球肾炎

(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis，ECPGN)

(1)临床表现：急性肾炎综合征。

(2)光镜：内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生。

(3)免疫病理：IgG和补体C3呈粗颗粒状沿基底膜外侧沉积，有时伴系膜区沉积。

(4)电镜：内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜外侧驼峰状电子致密物沉积，后期可见电子致密物积沉于系膜区。

6.系膜增生性肾小球肾炎或肾小球病

(mesangioproliferativeglomerulonephritis，MsPGN)

(1)临床表现：镜下血尿，或(和)蛋白尿，肾病综合征，急或慢性肾炎综合征等。

(2)光镜：系膜细胞和基质呈轻度、中度或重度弥漫性增生。

(3)免疫病理：IgG和补体C3呈强弱不等地在系膜区沉积，有时合并基底膜内侧沉积。

当以IgM沉积为主时，有人称为IgM肾病，以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。

当以Clq沉积为主时，有人称为Clq肾病。

(4)电镜：系膜增生伴低密度电子致密物沉积。

7.局灶性肾小球肾炎(focalglomerulonephritis，FGN)

(1)临床表现：镜下血尿或轻微蛋白尿，偶见肾病综合征。要注意患者的病史和临床检查，除外继发性肾脏疾病引起的局灶性肾小球病变。

(2)光镜：病变肾小球呈局灶性分布，病变类型可以是坏死性、增生性或硬化性。增生性或硬化性局灶性肾小球肾炎，主要表现为系膜细胞和(或)系膜基质的局灶性增生。

(3)免疫病理：IgG和补体C3呈强弱不等的在系膜区或毛细血管基底膜内侧沉积。

(4)电镜：系膜区可见低密度电子致密物沉积，有时可延续至内皮下。

8.膜增生性肾小球肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN)

(1)临床表现：肾病综合征、慢性肾炎综合征或急性肾炎综合征。

(2)光镜：系膜细胞和基底弥漫性重度增生，广泛系膜插入，基底膜增厚伴双轨或多轨征形成，常伴慢性肾小管间质病变。

(3)免疫病理：IgG和(或)补体C3在系膜区和基底膜内侧或内外侧同时沉积，有时阴性。

(4)电镜：电子致密物沉积于系膜区和原基底膜内侧称Ⅰ型MPGN，沉积于系膜区和原基底膜的内侧和外侧称Ⅲ型MPGN。

9.电子致密物沉积病(densedepositdisease，DDD)或Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎。

(1)临床表现：同Ⅰ和Ⅲ型MPGN。持续的低补体血症。

(2)光镜：同Ⅰ和Ⅲ型MPGN，系膜插入现象较轻。

(3)免疫病理：C3高强度沉积于系膜区和基底膜内。其他免疫球蛋白阴性或微弱

(4)电镜：基底膜内有条带状电子致密物沉积。

10.新月体性肾小球肾炎(crescenticglomerulonephritis，CreGN)

(1)临床表现：急进性肾炎综合征或进展性肾炎综合征伴。肾功能损伤。

(2)光镜：肾小球毛细血管襻严重破坏，多数(超过全部肾小球的50％)大型(形成的新月体超过肾小囊面积的50％)新月体形成(细胞性、细胞纤维性和纤维性)。

(3)免疫病理：Ⅰ型：IgG和补体C3呈线状沿基底膜沉积，血中抗肾小球基底膜(GBM)抗体阳性。Ⅱ型：IgG、补体C3呈颗粒状沿毛细血管基底膜内外侧，或系膜区沉积。Ⅲ型：阴性，伴血中ANCA阳性。Ⅳ型：IgG和补体C3呈线状沿基底膜沉积，伴血中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和抗GBM抗体阳性。Ⅴ型：阴性。

(4)电镜：毛细血管襻破坏，新月体形成，Ⅱ型可见电子致密物。

Ⅰ型新月体性肾小球肾炎伴有肺泡壁严重破坏时(肺泡壁毛细血管抗基底膜抗体形成)称Good-pasture综合征。

11.增生硬化(proliferativesclerosingglomerulonephritis，PSGN)和硬化性肾小球肾炎(sclerosingglomerulonephritis，SGN)

(1)临床表现：慢性肾炎综合征、慢性肾功能衰竭。

(2)光镜：75％以上的肾小球呈球性硬化时，称SGN；50％左右的肾小球呈球性硬化，伴有其他肾小球的增生性病变，称PSGN。均伴有严重的肾小管和肾间质慢性病变。

(3)免疫病理和电镜检查：与原有肾小球疾病相似或无阳性发现。

12.IgA肾病(IgAnephropathy，IgAGN)

(1)临床表现：所有肾小球肾炎的临床综合征均可出现。

(2)光镜：上述各型肾小球病如肾小球轻微病变、系膜增生性病变、局灶性病变、毛细血管内增生性病变、膜增生性病变、新月体性病变、增生硬化和硬化性病变的病理类型均可出现。以系膜增生性病变为最多见。

(3)免疫病理：IgA和补体C3高强度沉积于系膜区，可伴有基底膜内侧的沉积，其他免疫球蛋白虽可沉积，但强度较弱。

电镜：系膜区和(或)系膜旁区可见高密度的电子致密物沉积，有时可伴基底膜内侧沉积。

(二)继发性肾小球肾炎

1.狼疮肾炎(lupusnephritis，LGN)

(1)临床表现：符合系统性红斑狼疮的临床诊断标准，并出现各种肾炎和(或)肾病综合征。

(2)光镜：可呈肾小球轻微病变(Ⅰ型)、轻度系膜增生性病变(Ⅱ型)、局灶性病变(Ⅲ型)、弥漫增生性病变(毛细血管内增生性、中重度系膜增生性、膜增生性、新月体性等病变)(Ⅳ型)、膜性(Ⅴ型)和硬化性(Ⅵ型)病变。与原发性肾小球肾炎相比，狼疮肾炎常有多样性和非典型性以及易变性特点。

(3)常见肾小管、肾间质和小动脉病变：如肾小管上皮细胞变性、肾小管萎缩、肾间质淋巴和单核细胞浸润或纤维化、小动脉坏死或硬化等。

(4)活动性病变：肾小球细胞增生、毛细血管襻坏死、苏木索小体形成、细胞核碎裂、中性粒细胞浸润、“白金耳”及微血栓形成、细胞性新月体形成。肾间质单个核细胞浸润。小动脉纤维素样坏死。

(5)非活动性病变：单纯性GBM增厚、肾小球硬化、陈旧的球囊粘连、纤维性新月体形成、肾间质纤维化、小动脉硬化。

(6)免疫病理：多种免疫球蛋白和补体呈多部位的沉积(满堂亮现象)。特别是显示补体经典激活途径的C1q或C1更有意义。

(7)电镜：高密度的电子致密物多部位沉积。内皮下大块电子致密物沉积为活动性病变。单纯的上皮下或系膜区电子致密物沉积为非活动性病变。

2.过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schonleinparpuranephritis，HSPGN)

(1)临床表现：符合过敏性紫癜的临床诊断标准，并出现各种肾炎或肾病综合征。

(2)光镜、免疫病理和电镜表现同IgA肾病。

3.乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisBvirusassociatednephritis，HBVGN)

(1)临床表现：常见肾病综合征等肾脏病症状；血清学检查常有乙型肝炎病毒感染的标志，常有乙型病毒性肝炎症状或病史。

(2)光镜、以膜型最常见，膜增生型次之。膜型乙型肝炎病毒相关性肾炎除基底膜增厚外，常有系膜细胞及基质增生(非典型膜性肾病)。

(3)免疫病理：多种免疫球蛋白和补体呈多部位的沉积(满堂亮现象)；肾小球内HBsAg、HBcAg或HBeAg沉积。

(4)电镜：高密度的电子致密物多部位沉积，易见病毒样颗粒。

(5)其他病理类型的肾小球病变伴有乙肝病毒抗原沉积者，称某种肾小球肾炎伴乙肝病毒抗原沉积，如肾小球微小病变伴乙肝病毒抗原沉积。

4.丙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisCvirusassociatednephritis，HCVGN)

(1)临床表现：以肾炎或肾病综合征为主；血清学检查丙型肝炎病毒RNA阳性。

(2)光镜：可呈MPGN、ECPGN或MN等类型，以MPGN型常见，易合并冷球蛋白血症。

(3)免疫病理：IgG、IgM和补体C3沿系膜区和基底膜内侧颗粒状沉积。肾小球内可见丙型肝炎病毒抗原。

(4)电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

(三)继发性肾小球病

1.糖尿病性肾小球硬化症(diabeticglomeruloselcrosis)

(1)临床表现：符合糖尿病的临床诊断标准，可合并视网膜病变，并出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾病综合征，终至慢性肾功能衰竭。

(2)光镜：早期(临床Ⅱ期)仅见肾小球基底膜轻度增厚，系膜细胞和基质轻度增生。后期(临床Ⅲ、Ⅳ期)肾小球基底膜弥漫增厚，系膜基质增多(弥漫性)；肾小球基底膜增厚，系膜基质结节状增生，K-W结节形成(结节性)。晚期(临床Ⅴ期)。肾小球硬化。

(3)免疫病理：IgG和白蛋白呈线样沿基底膜沉积。

(4)电镜：GBM弥漫性均质增厚，系膜基质增多。

2.肾淀粉样变性病(amyloidnephropathy)

(1)临床表现：多见于中老年人，呈蛋白尿或单纯性肾病综合征，肾功能进行性减退，双肾体积增大，常伴多系统受累。

(2)光镜：肾小球系膜区或毛细血管壁及小动脉壁可见片块状无结构的呈嗜伊红的特殊蛋白沉积，刚果红染色阳性，高锰酸钾氧化后，AL型(轻链型)淀粉样蛋白仍阳性，AA型(淀粉蛋白A型)淀粉样蛋白则阴性。偏光显微镜下呈苹果绿双折光现象。

(3)免疫病理：IgG、IgM和轻链蛋白在肾小球以及小动脉壁呈轻重不等的阳性；继发性淀粉样变性AA阳性，AL阴性；原发性淀粉样变AL阳性，而AA呈阴性。

(4)电镜：淀粉样蛋白沉积部位可见直径8～10nm的无分支的杂乱排列的细纤维状结构。可作为早期淀粉样变性病的诊断依据。

3.异常球蛋白血症性肾病(dysglobulinemianephropathy)

(1)骨髓瘤性肾小球病变(myelomawithglomerularlesions)

临床表现：符合多发性骨髓瘤诊断标准，常有肾外病变，可出现蛋白尿、肾病综合征，肾功能可有轻重不等的损伤。

a)轻链型(AL)淀粉样变性：见肾淀粉样变性病项。

b)轻链肾病(lightchainnephropathy)

光镜：肾小球系膜基质增多，结节状均质的蛋白物质沉积，与结节状糖尿病肾小球硬化症的K-W结节相似，刚果红染色阴性；肾小管基底膜增厚。 免疫病理：单克隆特异性游离轻链κ或λ沿肾小管基底膜沉积，部分在肾小球系膜区或结节内沉积。

电镜：GBM内侧和系膜区可见密集的细颗粒状电子致密物沉积，偶见于肾间质沉积。

c)管型肾病最多见(参见肾小管疾病项)。

(2)巨球蛋白血症肾小球病变(macroglobulinemiawithglomerularlesions) 临床表现：镜下血尿、蛋白原、肾病综合征，缓慢进展性肾功能损伤。肾脏体积增大，多伴有B淋巴细胞增生性疾病。血免疫球蛋白IgM明显增高，蛋白电泳显示IgM单株峰。

光镜：①肾小球毛细血管腔内蛋白样栓子物质形成；少数表现为结节性肾小球硬化、膜增生性肾小球病变。②肾轻链型(AL)淀粉样变性。③肾间质淋巴细胞和浆细胞浸润，可见火焰细胞。

免疫病理：IgM团块状沉积于肾小球的蛋白样栓子内。

电镜：细纤维样或无定形电子致密物沉积。

(3)冷球蛋白血症肾小球损伤(cryoglobulinemianephropathy)

临床表现：混合型冷球蛋白血症时，常累及肾脏，可表现为镜下或肉眼血尿、蛋白尿或肾病综合征，可出现高血压乃至肾功能损伤。

光镜：可呈现毛细血管内增生性、膜增生性、系膜增生性或局灶性肾小球肾炎病变，亦可见肾小球的微血栓形成和小血管炎病变。

免疫病理：IgG、IgM和C3沿系膜区和毛细血管壁颗粒状沉积。

电镜：系膜区或其他部位可见电子致密物，其中有管状、纤维状或针状结晶。

(四)近年认识的不易归类的肾小球病

1.纤维样肾小球病(fibrillaryglomerulopathy)

(1)临床表现：蛋白尿或肾病综合征，常有高血压。

(2)光镜：肾小球内可见特殊蛋白沉积，呈现膜型、膜增生型或系膜增生型肾小球肾炎的表现；刚果红染色阴性。

(3)免疫病理：IgG、IgM和C3沿毛细血管壁和系膜区，强弱不等的沉积。

(4)电镜：在系膜区和基底膜不同部位有直径20nm的、无分支的、杂乱排列的纤维。

2.免疫触须样肾小球病(immunotactoidglomerulopathy)

(1)临床表现、光镜和免疫病理检查：同纤维样肾小球病。

(2)电镜：系膜区和基底膜内可见直径30～100nm的中空的管状纤维样物质沉积。

3.胶原Ⅲ肾小球病(collagenⅢglomerulopathy)

(1)临床表现：蛋白尿、镜下血尿或肾病综合征，常有高血压和肾功能损伤。

(2)光镜：肾小球基底膜弥漫性不规则增厚，双轨和多轨征形成，系膜增生

(3)免疫病理：阴性或IgM以及C3沿毛细血管壁和系膜区颗粒状沉积。Ⅲ型

胶原沿基底膜沉积。

(4)电镜：GBM内和系膜区可见大量胶原纤维成束状沉积。

4.纤连蛋白肾小球病(fibroneelinglomerulopathy)

(1)临床表现：蛋白尿、肾病综合征、高血压和肾功能损伤。

(2)光镜：肾小球系膜结节状增宽，进而发展为肾小球硬化。

(3)免疫病理：纤连蛋白在肾小球内强阳性，IgG、IgM、C3弱阳性。

(4)电镜：系膜区大量细纤维样物质沉积。

5.脂蛋白肾小球病(lipoprotelinglomerulopathy)

(1)临床表现：蛋白尿、肾病综合征，β-脂蛋白和前β-脂蛋白升高。

(2)光镜：肾小球毛细血管高度扩张，大量脂蛋白“栓子”形成；系膜增生，GBM不规则增厚。冰冻小体。切片，油红O染色强阳性。

(3)免疫病理：β-脂蛋白、apoA、B及E团块状或颗粒状沉积于肾小球内。

(4)电镜：毛细血管腔可见大量含有细小空泡或层状聚集的蛋白物质。

(五)遗传性或与遗传有关的肾小球疾病

1.遗传性进行性肾炎或Alporl综合征(Alprt’ssyndrome)

(1)临床表现：可有家族史，男性患者多见，镜下血尿，蛋白尿；后期出现肾功能损伤，伴眼或耳疾病。

(2)光镜：早期无明显病变，有时可见肾间质泡沫细胞浸润；后期肾小球硬化，肾间质纤维化。

(3)免疫病理：多为阴性。

(4)电镜：肾小球基底膜薄厚相间，增厚的基底膜纵向劈裂分层。

2.薄基底膜肾病或良性家族性血尿(thinbasemenlmembranenephropathy)

(1)临床表现：镜下血尿，可有家族史。

(2)光镜和免疫病理：无阳性发现。

(3)电镜：肾小球基底膜弥漫变薄(相当于正常基底膜的1/4～1/2)。

3.指甲-膑骨综合征(nail-patellasyndrome)

(1)临床表现：指甲软化，骨发育不良，血尿和蛋白尿，逐渐进展为肾功能衰竭。

(2)光镜：早期无明显病变，后期进展为肾硬化。

(3)免疫病理：阴性。

(4)电镜：肾小球基底膜增厚，胶原纤维增生。

4.先天性肾病综合征(congenitalnephriticsyndrome)

(1)临床表现：出生后或数月的婴儿，出现肾病综合征。

(2)光镜：近曲小管和远曲小管囊性扩张，肾小球发育不成熟(芬兰型)；肾小球系膜弥漫性无细胞硬化(法国型)。

(3)免疫病理和电镜：无特异发现。

5.Fabry病(Fabrydisease)

(1)临床表现：蛋白尿和血尿，逐渐进展为肾功能衰竭；常见血管角皮瘤。

(2)光镜：肾小球脏层上皮细胞严重空泡变性，也见于肾小管上皮细胞和血管内皮细胞。

(3)免疫病理：阴性。

(4)电镜：肾小球上皮细胞内可见大量髓样小体。

肾小管疾病

1.急性肾小管坏死(acutetubularneerosis)

(1)临床表现：急性肾功能衰竭，可有肾血供下降、中毒、溶血或肌溶病史。

(2)光镜：肾小管上皮细胞严重变性、崩解脱落、集合管内可见细胞碎片充塞；后期可见肾小管上皮细胞的再生，肾间质水肿。

(3)免疫病理：阴性。

(4)电镜：肾小管上皮细胞变性、崩解脱落、坏死，有时基底膜裸露和断裂。

2.管型肾病(castnephropathy)

(1)临床表现：符合浆细胞病的临床诊断，并伴有肾小管功能障碍，严重者肾功能衰竭。

(2)光镜：肾小管腔内可见浓稠的特殊蛋白管型，肾小管上皮细胞变性。

(3)免疫病理：特殊管型内可见轻链蛋白。

(4)电镜：无特殊发现。

3.溶瘤综合征

(1)临床表现：恶性肿瘤患者，大剂量化疗后，肿瘤组织严重变性坏死。

(2)光镜：肾小管内可见大量尿酸结晶，上皮细胞损伤及钙化。

(3)免疫病理及电镜：无特殊病变。

肾小管间质疾病

1.过敏性间质性肾炎(allergicinterstitialnephritis)

(1)临床表现：急性或慢性肾功能损伤。部分患者有药物过敏的病史。

(2)光镜：急性期肾间质弥漫性水肿，淋巴细胞、单核细胞伴有多少不等的嗜酸粒细胞弥漫性浸润；肾小管上皮细胞变性。慢性期肾间质纤维化，肾小管弥漫性萎缩和消失。

(3)免疫病理和电镜：常无特殊发现。

2.干燥综合征肾损伤(Sjogrensyndrome)

(1)临床表现：符合干燥综合征的临床诊断标准，多见蛋白尿和肾小管功能障碍。

(2)光镜：肾间质弥漫性或多灶状淋巴和单核细胞以及多少不等的浆细胞浸润。肾小管上皮细胞变性和萎缩；晚期出现肾间质纤维化。

(3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

3.流行性出血热肾损伤(epidemichemorrhagicfever)

(1)临床表现：符合流行性出血热的临床诊断标准，伴轻度蛋白尿及急性肾功能衰竭。

(2)光镜：肾间质弥漫性水肿，多少不等的淋巴和单核细胞浸润，灶状出血；肾小管上皮细胞变性。

(3)免疫病理：阴性，有时可见免疫球蛋白和补体沉积于肾小球或肾小管基底膜。

(4)电镜：无特殊发现。

4.肾盂肾炎(pyelonephritis)

(1)临床表现：泌尿系感染的临床表现，血尿、白细胞尿或脓细胞尿。

(2)光镜：病变不规则灶状分布；近肾盂部位最严重；以中性粒细胞间质浸润为主。

(3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

肾血管疾病

1.显微性多血管炎肾损伤(microscopicpolyangiitis)

(1)临床表现：符合显微性多血管炎的临床诊断标准，伴蛋白尿、血尿、肾

功能损伤；血清学检查P-ANCA/抗髓过氧化物酶(MPO)抗体常阳性。

(2)光镜：肾小球毛细血管襻纤维素样坏死，新月体形成，重者可呈现Ⅲ型新月体性肾小球肾炎的表现；小动脉正常或见纤维素样坏死。

(3)免疫病理和电镜：多为阴性或弱阳性。

2.Wegener肉芽肿肾损伤(Wegenergranulomatosis)

(1)临床表现：符合Wegener肉芽肿的临床诊断标准，伴蛋白尿、血尿，肾功能损伤；血清学检查C-ANCA/抗PR3抗体常阳性。

(2)光镜：与显微性多血管炎肾损伤相似，但淋巴和单核细胞的肾间质弥漫浸润明显，并可见以小血管为中心的肉芽肿形成。

(3)免疫病理和电镜：多为阴性或弱阳性。

3.结节性多动脉炎肾损伤(polyarteritisnodosa)

(1)临床表现：符合该病的临床诊断标准，伴有蛋白尿、血尿、肾功能衰竭。

(2)光镜：叶间动脉、弓状动脉乃至小叶间动脉纤维素样坏死，白细胞浸润；后期受累动脉壁纤维化，管腔扩张，动脉瘤形成以及血栓形成。肾实质因缺血而呈现梗死、萎缩或硬化。

(3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

4.血栓性微血管病肾损伤(thromboticmicroangiopathy)

(1)恶性高血压(malignanthypertension)

1)临床表现：短期内血压急剧升高，舒张压高达130mmHg以上；双侧视网膜出血、渗出；血尿、蛋白尿、肾功能损伤乃至急性肾功能衰竭。

2)光镜：肾脏小叶间动脉、入球小动脉内膜水肿、黏液变性乃至纤维素样坏死，小血栓形成；小叶间动脉和弓状动脉内膜葱皮样纤维性增厚，管腔狭窄；肾小球毛细血管纤维素样坏死，缺血性皱缩和硬化。

3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

(2)进行性系统性硬化症或硬皮病肾危象

(renalcrisisofprogressivesystemicsclerosis)

1)临床表现：符合硬皮病的临床诊断标准，伴有急进性高血压，肾功能损伤。

2)光镜：肾脏弓状动脉和小叶间动脉内膜水肿、黏液变性，进而纤维素样坏死；慢性期小动脉的膜葱皮样纤维性增厚，管腔狭窄。肾小球缺血性皱缩和硬化。

3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

(3)溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜

(hemolyticuremicsyndrome，thromboticthrombocytopenicpurpura)

1)临床表现：符合该病的临床诊断标准，伴有肾炎综合征和急性肾功能衰竭。

2)光镜：肾脏人球小动脉、小叶间动脉乃至弓状动脉的分支，内膜水肿变性，血栓形成；后期出现内膜的葱皮状改变。肾小球基底膜可呈双轨征改变，毛细血管球从缺血性皱缩和硬化。

3)免疫病理：无特殊发现。

4)电镜：肾小球毛细血管内皮下间隙增宽，颗粒状电子致密碎片沉积。 上述3种疾病的肾脏病理形态相似，只凭形态学观察，不易区分。

5.高血压肾病或良性小动脉性肾硬化症(benignessentialhypertension)

(1)临床表现：长期的高血压病史，少量蛋白尿，后期可有肾小管功能损伤

及肾小球功能损伤。

(2)光镜：人球小动脉玻璃样变性，小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚；肾小球缺血性萎缩。后期可见萎缩和代偿性肥大的肾单位交替出现。

(3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

6.动脉粥样硬化症肾损伤(athersclerosis)

(1)临床表现：有全身的动脉粥样硬化症表现；常表现为轻度蛋白尿，肾小管和肾小球功能障碍(缺血性肾病表现)；有时出现急性肾功能衰竭(胆固醇结晶、栓塞)或肾梗死。

(2)光镜：叶间动脉、弓状动脉和小叶间动脉内膜增厚，前两者有时可见胆固醇结晶沉积，管腔狭窄，肾单位缺血性萎缩，肾间质纤维化。有时于叶间动脉或弓状动脉内出现胆固醇结晶栓子或血栓形成，该动脉供血的肾组织急性缺血或梗死。

(3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

移植肾疾病

1.超急排斥反应(hyperacuterejection)

(1)临床表现：肾移植后数分钟或数小时，一般在72h内移植肾功能减退或丧失。肉眼可见肾脏迅速肿胀，外观呈花斑状或紫纹状，搏动消失。

(2)光镜：肾小球肿大充血，毛细血管襻高度扩张，中性粒细胞壅积，单核巨噬细胞浸润，肾小球内和肾间质毛细血管或小血管纤维素性或血小板性小血栓形成。有时出现肾梗死。

(3)免疫病理：IgG、IgM和C3以及纤维蛋白沿肾小球、肾小管周围毛细血管壁和血管腔以及静脉血管内皮沉积。

(4)电镜：肾小球毛细血管内皮细胞变性脱落或坏死，血栓形成。

2.加速性排斥反应(acceleratedrejection)

(1)临床表现：肾移植后72h至7d，肾功能减退甚至丧失。

(2)光镜：病变特点与超急排斥反应和急性血管排斥反应相似，介于两者之间。

(3)免疫病理：IgG、IgM、C3和纤维蛋白沿肾小球毛细血管壁，肾小管周围毛细血管壁和静脉内皮沉积。

(4)电镜：与超急排斥反应相似。

3.急性细胞性排斥反应(acuteeelluiarrejection)

(1)临床表现：肾移植后数目(超过72h)或数月，移植肾功能下降。

(2)光镜：肾间质弥漫性水肿，淋巴细胞和单核细胞多灶状或弥漫性浸润，并侵入肾小管壁而出现肾小管炎。

(3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

4.急性血管性排斥反应(acutevascularrejection)

(1)临床表现：肾移植后数日(超过72h)或数月，移植肾功能下降。

(2)光镜：人球小动脉、小叶间动脉管壁水肿，内皮细胞增生、肿胀，变性和脱落。肾小球内可见单个核细胞和中性粒细胞浸润(小球炎)。有时可见小血管壁纤维素样坏死、血栓形成，乃至肾梗死。

(3)免疫病理和电镜：IgG、IgM和C3以及纤维蛋白沿小动脉壁或管腔沉积。淋巴细胞浸润于动脉壁，内皮细胞损伤。

5.急性混合排斥反应

(1)临床表现：同上述急性排斥反应。

(2)光镜，免疫病理和电镜：兼有急性细胞排斥和血管排斥反应的特点。

6.慢性排斥反应(chronicrejection)

(1)临床表现：肾移植后数月或数年，移植肾无特殊原因的功能下降或消失。首先应除外环孢霉素中毒、复发和再发性肾小球疾病以及供肾存在的其他疾病。

(2)光镜：肾小球、肾间质、肾小动脉均可出现病变，以肾小球病变为主者，称慢性移植性肾小球病，表现以不典型膜性肾病和膜增生性肾小球病变；以肾间质增生硬化为主者，称间质硬化型慢性排斥反应；以血管病变为主者，称血管型慢性排斥反应(或称慢性移植性动脉病)，小动脉内膜葱皮状纤维性增厚，管腔狭窄，肾实质萎缩。

(3)免疫病理：IgG、IgM和C3沿血管壁和肾小球系膜区颗粒状沉积。

(4)电镜：肾小球基底膜内皮下疏松增厚，絮状或颗粒状电子致密物沉积。

7.环孢素肾病(cyclosporinenephropathy)

(1)临床表现：大量免疫抑制剂环孢素应用后，出现轻重不等的肾功能损伤(Scr升高≥基础Scr的50％)。无病理形态变化者，称功能性环孢素中毒；可见形态变化者，称非功能性环孢素肾病，病变如下。

(2)光镜：急性型，又分作肾小管中毒和血管中毒，前者主要表现为肾小管上皮细胞严重的颗粒或空泡变性，单个细胞坏死、微钙化以及巨大线粒体形成；后者主要表现肾小动脉的管壁水肿、内皮细胞和肌层损伤，肾小球常呈现溶血性尿毒症综合征的形态表现。慢性型，肾小球局灶节段性硬化，小动脉管壁水肿、玻璃样变性，肾间质纤维化。

(3)免疫病理和电镜：无特殊发现。

8.移植肾的其他疾病移植肾的功能异常除常见的排斥反应和环孢素中毒外，尚见于急性肾小管坏死、感染性或过敏性间质性肾炎、尿路梗阻、反流性损伤等。再发和复发性肾疾病以及移植肾的淋巴细胞增生性疾病、肿瘤等也可见到。