受 理 编 号：

《药品经营质量管理规范》

认证申请书

申请企业名称：                       

申 请 日 期：        年    月    日

受 理 部 门：        年    月    日

受 理 日 期：        年    月    日

填报说明

1、            认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。

2、            报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。

3、            认证申请书以外的十项资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

 

第二篇：GSP认证申请表

附件2-1：

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请表

申请单位： 广德县************药店 （公章）

申报日期： 2011 年 09 月 23 日

受理日期： 年 月 日

安徽省药品监督管理局印制

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填 表 说 明

1、 认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，

不得涂改和复印。

2、 报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执

业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。

3、 认证申请表及以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印，

标明目录及页码并装订成册。

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