受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（零 售）

申请单位：福清市渔溪红欣药店（公章）

填报日期： 2010 年 3 月 6 日

受理部门： 福州市食品药品监督管理局

受理日期： 年 月 日

填 报 说 明

1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、 表中上年销售额栏，新开办药品经营企业申请认证按开业至

申请认证时的药品经营额填写。

3、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业

资格或专业技术职称和学历的情况，应附有执业资格证书或专业技术职称证书和学历的复印件。

4、 认证申请书以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标

明目录及页码并装订成册。

GSP认证申报资料审查表

注：“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样

企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

填报单位：福清市渔溪红欣药店（盖章） 填报日期：20xx年 3月 6日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

企业负责人员、药品质量管理、验收、养护人员情况表

填报单位：福清市渔溪红欣药店(盖章) 填报日期：20xx年3月6日

注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称书（学历证书）的复印件附后。

2、执业药师（从业药师）请在药学执业资格栏注明或注明“无”。 3、表中的企业质量负责人应在备注栏注明。

 

第二篇：GSP认证申请书

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：北京闻易康商贸有限公司 （公章）

填报日期： 2011 年 09 月 25 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写，“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。

企 业 员 工 情 况 表

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书、学历证书的复印件附后。

2、职业资格是指执业药师或从业药师或初级工、中级工等。

企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应标明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米；冰箱或冷柜容积单位为立方分米（升）。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。