20xx年07月01日 17:06 骨髓穿刺记录

患者全血细胞减少，为明确诊断，今日行骨髓穿刺术。由主治医师操作。患者取左侧卧

位，嘱患者身体止动。取右侧髂后上棘为穿刺点。以穿刺点为中心用络合碘由内向外消毒3

遍，范围为15cm。带无菌手套，铺无菌洞巾。用0.8%利多卡因5ml自穿刺点皮肤逐层浸润

麻醉至骨膜。将骨髓穿刺针固定器固定在针长为2.0cm。用左手的拇指和示指固定穿刺部位，

右手持针向骨面垂直刺入。当针尖接触骨质后将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨

质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，拔出针芯。接上干燥的5ml注射器，用

适当的力量抽吸时，病人感到锐痛，随抽出红色骨髓约0.2ml，滴于载玻片上，急速涂片数

张，做细胞形态学检查，抽吸完毕，将针芯重新插入。左手取消毒棉签置于针孔处，右手将

穿刺针连同针芯一起拔出。将纱布盖于针孔上，并按压3分钟后，络合碘再次消毒穿刺点，

无菌敷料包扎。术后原体位不变休息30分钟，并用手压迫包扎纱布，注意针孔处有无出血。

主治医师：

 

第二篇：膝关节骨关节炎病程记录模板

云 浮 市 人 民 医 院

病情记录

科室： 姓名： 床号： 住院号：

首次病情记录

2011-07-08 12:00

患者，陈六，女性，60岁，因“反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天”入院一、病情特点

1、女性，60岁，农民。否认有药物过敏史。

2、自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

3、查体：T 36.7C?、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。

专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。

4、辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。

二、诊断、诊断依据及鉴别诊断

1、初步诊断：左膝关节骨性关节炎

2、诊断依据：1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。4） X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平

3．鉴别诊断：1）类风湿性关节炎。支持点：左膝关节疼痛，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。不支持点：类风湿性关节炎发病年龄多为30-50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状，同时RF检测常为阳性。

2）化脓性关节炎：支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：化脓性关节炎常伴有关节局部红肿热痛，白细胞升高，中性粒细胞百分百升高，关节液培养可见细菌生长。

3）强直性脊柱炎。支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰部为早期主要症状，并且在X片上病变以骶髂关节炎为主，并且晚期可出现“竹节样”脊柱，90%的病人

云 浮 市 人 民 医 院

病情记录

科室： 姓名： 床号： 住院号： HLA-B27阳性。

三．诊疗计划

1、完善相关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图。结核抗体，风湿三项、HLA-B27、血沉等。

2、卧床休息，限制关节活动，止痛、中频治疗。左膝关节关节腔内注射透明质酸钠。

3、经非治疗无效，可考虑关节镜下膝关节修整手术。

医师签名：

吴锋主治医师查房记录

2011-7-9 8:00

早上随吴锋主治医师查房，患者诉疼痛缓解，大小便无异常，无低热消瘦，无盗汗。查体：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。 吴锋主治医师查房后表示：

诊断：左膝关节骨性关节炎

诊断依据: 1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。4） X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。

鉴别诊断：主要与化脓性关节炎、类风湿性关节、关节结核鉴别。 诊疗计划：完善相关检查。保守治疗有效果，可予左膝关节腔内注射透明质酸钠。

记录：

邹仲兵副主任医师查房记录

2011-7-10 8:00

早上随邹仲兵副主任医师查房，患者诉左膝关节疼痛明显缓解，查体：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛减轻，局部皮肤温度无明显升高，

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病情记录

科室： 姓名： 床号： 住院号：

左膝关节活动较入院时改善，左膝关节研磨试验（-）。浮髌试验（-）。前后抽屉

试验、侧方应力试验（-）.血常规、结核抗体、风湿三项、HLA-B27、血沉未见

异常，排除化脓性关节炎、强直性脊柱炎性关节炎、类风湿性关节炎。邹仲兵副

主任医师查房后表示：患者诊断左膝关节骨性关节炎明确，患者予关节腔内注射

透明质酸钠、理疗等治疗后效果明显，继续予现方案治疗。

记录：