文件编号：

无机房电梯施工自检报告

施

注工册类代别 □改造 □重大维修 码 ： - - - 使用单位名称 ： 设备内部编号 ：

填写要求

1、本报告书的结论页必须有检验结论、施工单位自检人员与审核人员的签字、日期，并加盖施工单位公章或检验专用章，否则本报告无效。

2、制造单位、使用单位、施工单位须填写单位全称，不可简化。

3、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色）。

4、自检结果栏填写要求：

（1）检验项目中所有内容均为“无此项”， 则该项目的自检结果填写“/”；

（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”， 则该项目的自检结果填写“×”；

（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。

5、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行自检的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置。

6、当使用单位要对允许的不合格类项目监护使用时，需在备注栏中签署意见，负责人签字、日期，并盖单位鲜章。

共8页第2页

共8页第3页

共8页第4页

共8页第5页

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共8页第7页

检验规则-曳引与强制驱动电梯》完全一致； 共8页第8页

 

第二篇：有机房报告

电梯安装/改造/大修施工自检报告

——有机房曳引驱动电梯

使用单位：

安装地址：

使用编号：

施工单位：

施工责任人：

电梯质检员：

填写日期： 年 月 日

说 明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。

3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

电梯安装/改造/大修工程竣工验收证书

电梯安装/改造/大修施工自检报告

自检结论