柏山镇卫生院

重性精神疾病患者家庭随访管理方案

为顺利推进我县农村基本公共卫生服务逐步均等化项

目，切实做好重性精神疾病患者管理服务工作，根据上级文件精神，特制定此方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，推进医药卫生体制改革，从我院实际情况出发，通过实施基本公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

二、工作目标

对精神疾病患者进行登记、家庭管理、随访和康复指导，对明确诊断的精神疾病患者规范化管理。

三、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的精神疾病患者。精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。

四、服务内容

（一）建立健康档案

在将精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息

外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

（二）随访

对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:

1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢

复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体

疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能

状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社

会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

五、服务要求

（一）配备精神疾病管理的专兼职人员，开展相关健康管理工作。

（二）及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

柏山镇卫生院防保科

20xx年x月x日

 

第二篇：重性精神病随访工作制度

重性精神病随访工作制度

1、病情不稳定病人要及时处理转诊，必要时在公安人员的配合下进行，病情基本稳定病人每季度访视一次，如发现治疗效果不好或出现药物不良反应时转为每两周访视一次，病情稳定病人每季度访视一次。

2.对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。

3、定期走访社区病人时，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。

4.指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加社区组织的康复活动。

5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费相关治疗。

6.入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居） 委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好 安全防护工作。

7、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

8、定期开展精神病防治工作会议；每季度出一期精神卫生宣传板报。

9、每年x月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。

10、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并与村、居委会精神病防治工作人员进行交流，共同访视重点病人。

11、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。